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關(guān)于印發(fā)《彭水苗族土家族自治縣?長期護理
保險制度試點實施方案》的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，縣政府各部門，縣屬企事業(yè)單位，有關(guān)單位：
縣人民政府第120次常務(wù)會議要求，縣醫(yī)療保障局統(tǒng)籌，各級有關(guān)單位負責，按照全市統(tǒng)一安排，適時啟動長期護理保險制度試點。根據(jù)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》(渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕63號)要求，現(xiàn)將《彭水苗族土家族自治縣?長期護理保險制度試點實施方案》印發(fā)給你們，自2022年1月1日起施行，請認真組織實施。
彭水苗族土家族自治縣醫(yī)療保障局 彭水苗族土家族自治縣財政局
2021年12月24日
彭水苗族土家族自治縣?
長期護理保險制度試點實施方案
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，鞏固完善長期護理保險制度，著重解決重度失能人員長期護理保障問題，根據(jù)《重慶市醫(yī)療保障局 重慶市財政局關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》(渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕63號)要求，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，全面落實習近平總書記視察重慶重要講話精神,緊緊圍繞“四個扎實”的總體要求，堅持以人民健康為中心，深入探索建立適合我縣實際的長期護理保險制度,進—步健全更加公平可持續(xù)的社會保障體系，提高重度失能人員生活品質(zhì)，減輕其家庭經(jīng)濟負擔，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。
（二）基本原則
1．堅持以人為本，服務(wù)民生。重點解決重度失能人員長期護理保障問題。
2．堅持獨立運行，統(tǒng)籌推進。建立獨立險種，獨立設(shè)計制度體系，全縣統(tǒng)籌推進。
3．堅持基本保障，公平適度。低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標準。
4．堅持統(tǒng)一管理，分級負責。遵循權(quán)利義務(wù)對等，合理劃分籌資責任和管理責任。
5．堅持機制創(chuàng)新，保障合理。合理確定保障水平，引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，提上服務(wù)效能和管理水平。
（三）目標任務(wù)
探索建立個人、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機制，建立健全參?；I資、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等制度框架，提升長期護理保險服務(wù)質(zhì)量和保障水平,促進長期護理服務(wù)業(yè)穩(wěn)健發(fā)展。力爭在“十四五”期間，基本建立起適應(yīng)我縣經(jīng)濟發(fā)展水平、老齡化發(fā)展趨勢、公平可持續(xù)的長期護理保險制度。
（四）試點范圍
長期護理保險從職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?/span>)參保人群起步，將職工醫(yī)保參保人員納入長期護理保險參保范圍,參保人在參加職工醫(yī)保時，應(yīng)同時參加長期護理保險。重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障其中符合條件的失能老年人、重度殘疾人。
二、試點政策
（一）基金籌集
長期護理保險實行參保人員終身繳費制。試點期間的基金籌集，職工參保人員以單位和個人繳費為主，單位和個人按同比例分擔；以個人身份參加職工醫(yī)保人員（以下簡稱“個人身份參保人員”）以個人繳費為主。具體籌資標準和方式如下：
1．職工身份參保。在職職工的單位、個人繳費部分均以個人職工醫(yī)保繳費基數(shù)為基數(shù)，分別按每人每月0.1%的費率籌集。單位繳費部分按月從醫(yī)保基金中劃撥，不增加單位負擔;個人繳費部分按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。
2．個人身份參保。以個人身份參加職工醫(yī)保人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實際平均繳費基數(shù)為基數(shù),按每人每月0.2%的費率籌集。參加職工醫(yī)保一檔的，由個人在按年繳納醫(yī)保費時同步一次性繳納;參加職工醫(yī)保二檔的，每月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。
3．正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員參保。正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員繳費,以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實際平均繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率籌集。其中醫(yī)保基金承擔0.1%，按月從醫(yī)保基金中劃撥;個人承擔0.1%，享受以個人身份參加職工醫(yī)保一檔退休待遇的,在按年繳納職工大額醫(yī)保費時同步一次性繳納;其他人員按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。
個人身份參保人員和正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員每年具體籌資繳費標準由市級醫(yī)保部門測算后及時公布。2022年繳費標準為122元/年·人。
（二）待遇享受
1．享受條件。長期護理保險參保人員達到失能評估標準且職工醫(yī)保累計繳費滿15年(含視同繳費年限)的，從評估結(jié)論下達的次月起開始享受待遇;長期護理保險參保人員達到失能評估標準但職工醫(yī)保累計繳費未滿15年(含視同繳費年限)的，需按不足年限補繳長期護理保險費，從補足長期護理保險費(按評估結(jié)論作出時當年以個人身份參加職工醫(yī)保參保人員的長期護理保險繳費標準乘以不足年限的方式一次性補足)的次月起開始享受待遇。
未按規(guī)定連續(xù)繳納長期護理保險費(含因醫(yī)保繳費中斷無法劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸩糠趾蛡€人應(yīng)繳納部分)的，從中斷繳費的次月起停止享受待遇。中斷繳費3個月內(nèi)補齊欠費的，欠費期間待遇按規(guī)定標準補付﹔中斷繳費超過3個月的，從新開始繳費的次月起享受待遇，欠費期間待遇不予支付。
經(jīng)治療康復(fù)后不再達到失能評估標準的,從次月起停止享受待遇;參保人員死亡的，從死亡次日起停止享受待遇。
2．享受方式。長期護理保險參保人員經(jīng)評估符合待遇享受條件的，可根據(jù)其失能狀況、護理需求和家庭情況，自愿選擇以下服務(wù)方式：
（1）居家個人護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監(jiān)護人指定的個體服務(wù)人員,在委托承辦機構(gòu)的管理和指導(dǎo)下，提供符合政策規(guī)定的護理服務(wù)。
（2）居家上門護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監(jiān)護人指定的長護護理機構(gòu)上門提供符合政策規(guī)定的護理服務(wù)。 長護護理機構(gòu)指具備相應(yīng)護理資質(zhì)(含民政部門注冊登記的社區(qū)護理協(xié)議機構(gòu))并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了定點協(xié)議，為長期護理保險待遇享受人員提供護理服務(wù)的機構(gòu)。
（3）機構(gòu)集中護理。長期護理保險待遇享受人員選擇入住由本人或監(jiān)護人指定的長護護理機構(gòu),由長護護理機構(gòu)集中提供符合政策規(guī)定的護理服務(wù)。
3．享受標準。居家個人護理的長期護理保險護理費用標準為40元/日·人; 居家上門護理、機構(gòu)集中護理的長期護理保險護理費用標準為50元/日·人。
4. 服務(wù)項目。護理服務(wù)項目和標準按照《重慶市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<重慶市長期護理保險服務(wù)項目和標準暫行辦法>的通知》（渝醫(yī)保辦〔2021〕53號）執(zhí)行。
（三）資金支付
長期護理保險運行過程中發(fā)生的待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構(gòu)承辦服務(wù)費用(合理的運行成本和工作績效)以及法律法規(guī)規(guī)定的其他費用等,納入長期護理保險基金支付范圍。享受長期護理保險待遇人員在醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間符合規(guī)定的相關(guān)費用,按居家個人護理待遇標準納入長期護理保險基金支付范圍。
屬于工傷保險、依法由第三方承擔的等應(yīng)由已有社會保障制度和國家法律規(guī)定支付的護理服務(wù)費用，長期護理保險基金不予支付。
三、管理服務(wù)
（一）委托承辦
試點期間，我縣長期護理保險部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，委托給市上通過公開招標方式確定的長期護理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)承辦機構(gòu)承辦。
1．委托承辦內(nèi)容。主要包含長期護理保險政策及經(jīng)辦宣傳與咨詢、配合醫(yī)保部門對失能人員待遇審核、待遇享受人員服務(wù)方式確定與實名制管理、長期護理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與管理、與失能評估機構(gòu)及長護護理機構(gòu)或個體服務(wù)人員等的相關(guān)費用審核結(jié)算與支付、協(xié)助醫(yī)保部門做好相關(guān)檔案歸集和管理、對居家個人護理個體服務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)、協(xié)助醫(yī)保部門管理長護護理機構(gòu)等。委托服務(wù)內(nèi)容由醫(yī)保部門與委托承辦機構(gòu)簽訂合同時具體明確。
2．委托承辦費用。醫(yī)保部門支付給委托承辦機構(gòu)的長期護理保險待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構(gòu)承辦服務(wù)費用（合理的運行成本+工作績效，其中工作績效不超過當年度長期護理保險基金結(jié)余金額的2%)。每年年終，醫(yī)保部門根據(jù)長期護理保險運行情況、年度考核結(jié)果，進行統(tǒng)一清算。醫(yī)保部門按季度分期將委托承辦費用劃撥給委托承辦機構(gòu)。2022年委托承辦費用暫按60元/年·人標準預(yù)撥付，最終金額以清算金額為準。
（二）失能評估
1．評估申請。長期護理保險參保人員向委托承辦機構(gòu)申請失能評估。申請時參保人應(yīng)有含申請當月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個月(含）以上的參保繳費記錄（含視同繳費年限)，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月(含)以上，且自行評估達到我市失能評估管理辦法要求的等級。連續(xù)二次申請需間隔6個月(含)以上。
2．評估受理。委托承辦機構(gòu)收到長期護理保險參保人失能評估申請后，應(yīng)及時將受理情況反饋參保人。
3．評估方式。申請受理后，由參保人指定一家符合條件的失能評估機構(gòu)對其失能狀況進行評估。申請人對評估結(jié)論有異議的，可申請再次評估，再次評估結(jié)論為最終結(jié)論。
4．評估費用。失能評估費按照實際評估人數(shù)300元/人·次標準確定，試點階段從長期護理保險基金中列支，參保人不繳納失能評估費。失能評估費用由委托承辦機構(gòu)與失能評估機構(gòu)按月結(jié)算。
5. 評估管理。對失能評估的管理，按照《重慶市醫(yī)療保障局辦公室、重慶市民政局辦公室關(guān)于印發(fā)<重慶市長期護理保險失能評估管理暫行辦法>的通知》（渝醫(yī)保辦〔2021〕52號）執(zhí)行。
（三）待遇審核
參保人員經(jīng)評估達到失能評估標準的,委托承辦機構(gòu)應(yīng)及時查詢其是否達到待遇享受標準,對因繳費年限不足導(dǎo)致不能享受待遇的應(yīng)及時通知其到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定補繳保費后享受待遇。待遇享受人員按規(guī)定程序選擇服務(wù)方式后，委托承辦機構(gòu)應(yīng)及時確定其待遇。
（四）費用結(jié)算
護理待遇按日計算，由委托承辦機構(gòu)與長護護理機構(gòu)、居家個人護理個體服務(wù)人員按月結(jié)算護理費用，及時完成費用的審核、結(jié)算和支付工作。
（五）基金管理
長期護理保險基金由市級統(tǒng)一管理，單獨建賬。參照《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》有關(guān)規(guī)定，按區(qū)縣核算，收支缺口由區(qū)縣承擔。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照職能負責長期護理保險基金的收支管理工作，財政部門依照職能對長期護理保險基金的收支管理實施監(jiān)督。
（六）監(jiān)督管理
探索建立對經(jīng)辦機構(gòu)、護理機構(gòu)、從業(yè)人員、失能評估的協(xié)議管理和監(jiān)督管理等制度。加強對失能評估、委托護理、待遇支付等監(jiān)督管理。引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護理服務(wù)等行為的監(jiān)督。
（七）信息化支撐
依托醫(yī)保信息平臺，完善長期護理保險信息化功能，支撐長期護理保險政策落地、參保人員管理、待遇管理、定點機構(gòu)管理、費用結(jié)算等功能，并納入醫(yī)保信息平臺的經(jīng)辦管理。通過互聯(lián)網(wǎng)、手機App等多種方式，逐步實現(xiàn)長期護理各項經(jīng)辦服務(wù)智能化、便捷化。
四、組織實施
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，穩(wěn)步推進試點
各相關(guān)單位要高度重視、精心組織，醫(yī)保部門加強協(xié)調(diào)，認真研究和解決存在的問題，及時總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗和做法，確保試點工作穩(wěn)步推進，取得實效。各參保單位按照實施方案組織實施，積極動員單位職工在參加職工醫(yī)保時，同時參加長期護理保險。
（二）加強協(xié)作，明確職責分工
醫(yī)保部門負責長期護理保險的組織推進工作，加強對基金籌集、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理;建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制等風險管理制度，有效防范欺詐行為，確?；鸢踩行?/span>;建立信息溝通機制。財政部門負責長期護理保險基金的監(jiān)督和管理,明確長期護理保險基金的財務(wù)列支和會計核算辦法。
（三）加強宣傳，注重輿論引導(dǎo)
各相關(guān)單位要加強宣傳工作，做好政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動各方面支持配合試點工作的積極性和主動性,凝聚社會共識，為試點順利推進營造良好社會氛圍。